Что делать, если появились записи об обследованиях, которых вы не проходили

Зайдя в личный кабинет на Госуслугах, я неожиданно для себя увидела справку о медицинской помощи, которую получала в течение нескольких лет. Я посетила много врачей-специалистов в поликлинике, два или три раза прошла диспансеризацию и даже полечилась в дневном стационаре. Но на самом деле ничего этого не было. Я работаю в Москве, снимаю там жилье, если заболеваю, обращаюсь в частную медорганизацию. А в родной подмосковный город приезжала, чтобы получить медицинскую помощь, за последние годы лишь раз - чтобы сделать прививку от COVID-19. В справке указана стоимость каждой услуги. И у меня вопрос: если мне действительно придется обращаться в поликлинику по месту регистрации - не откажут ли мне на том основании, что на меня уже потрачено много денег? И вообще, что мне делать в моем случае?

С таким вопросам читательница из Подмосковья. Разобраться в ситуации нам помог наш постоянный эксперт, советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков.

- Вопрос очень серьезный, и сразу скажу - это экономическое преступление. Ведь наличие такой записи означает, что медицинская помощь, якобы оказанная пациенту, была оплачена медицинской организации государством, но по факту человек даже не посещал поликлинику, - говорит Михаил Пушков.

Эксперт пояснил, по какой финансовой модели работают медучреждения в системе ОМС. Это происходит так: по факту наступления страхового случая (то есть, когда застрахованный в системе ОМС заболевает, получает травму, приходит на профосмотр и т.д.) человек получает необходимую медицинскую помощь, а страховая медицинская организация, которая выдала ему полис ОМС, ее оплачивает медицинской организации. Эти суммы и указаны в перечне полученных услуг в личном кабинете на Госуслугах.

Подчеркну, для самого пациента медицинская помощь, полученная в системе ОМС в рамках программы Госгарантий, бесплатна. Но каждый вид медицинской помощи (консультация врача-специалиста, каждое назначенное врачом обследование и анализ, лечение в дневном стационаре и т.д.) имеет свою стоимость, которая определяется на основе тарифа, принятого в системе ОМС каждого конкретного региона Тарифным соглашением.

То, что увидела ваша читательница в своем личном кабинете на Госуслугах - это приписки. Таким образом медицинская организация пытается получить деньги за оказание медицинской помощи, которую в реальности пациент не получал. Чем большему количеству пациентов помогли (в соответствии с отчетными документами) в конкретной поликлинике, тем больше денег она и получает.

Если пациент обнаружил такие приписки, могут ли ему по этому направлению медпомощи отказать в случае его обращения в медорганизацию?

Михаил Пушков: Нет. Основной принцип социальных гарантий как раз и заключается в том, что фактический объем потребления медицинской помощи не уменьшает объем государственных гарантий! Никто и никогда не сможет отказать застрахованному лицу в оказании медицинской помощи, мотивируя это тем, что на него или кого-то другого из системы ОМС уже потратили много денег или эту помощь ему уже оказали ранее.

Но сложность заключается в том, что пациенту могут приписать получение услуги, которую государство оплачивает, условно говоря, раз в год. Это, например, диспансеризация. И если вы вдруг решите пройти профилактическое обследование, а по документам вы его уже якобы прошли, то есть риск получить отказ, так как медицинская организация дважды предъявить к оплате такой счет в страховую медицинскую организацию просто не сможет. По нашему опыту, на практике в медицинской организации, конечно, не признают, что по документам вы уже услугу получили и начинают хитрить: например, предлагают пройти платные исследования по наиболее значимым обследованиям, например, КТ легких при углубленной диспансеризации после COVID-19.

Это - прямое нарушение и ограничение прав застрахованных лиц! Сегодня на уровне государства - это один из приоритетов. Такая "лжепрофилактика" позволяет не только отчитаться о выполненной работе и ничего не делать, но и получить деньги за невыполненную работу.

А пациенты должны знать: в рамках диспансеризации они имеют полное право бесплатно пройти такие дорогостоящие исследования, как, например, КТ легких (у переболевших ковидом), или, что актуально для женщин - маммографическое обследование.

Что делать пациенту, если он обнаружил приписку?

Михаил Пушков: Вне всякого сомнения, о таких фактах надо сообщать обязательно. Повторю, это экономическое преступление, с этим будут разбираться "компетентные органы". Обратиться нужно в первую очередь в территориальный фонд ОМС или свою страховую компанию, которая выдала полис ОМС. Если после проверки факт приписок подтвердится, медицинская организация должна будет вернуть незаконно полученные деньги в страховую компанию, которая ранее оплатила эти счета.

Кроме того, заключение экспертного контроля будет направлено в следственные органы, потому что подобные приписки - это, по сути, мошенничество.

Что делать пациенту, если в медицинской организации ему отказали в возможности пройти положенное раз в год обследование или же предлагают за него заплатить?

Михаил Пушков: К сожалению, такие случаи не редкость. Даже если при посещении поликлиники пациенту говорят, что ему уже все сделано, пациент может уточнить, а что конкретно сделано? При любых сомнениях (в том числе, если вам предлагают заплатить за медицинскую помощь), стоит обратиться в страховую компанию.

Там помогут разобраться в ситуации, страховой представитель переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен.

Для чего публикуют стоимость разных видов медицинской помощи, если пациент все это получает бесплатно?

Михаил Пушков: Когда вводилась эта система, идея была простая: человек должен понимать, какие расходы несет государство на ту медицинскую помощь, которую он получил в рамках программы государственных гарантий. Кроме того, это важный элемент контроля. Ведь только сам пациент может подтвердить или опровергнуть, что он действительно получил медицинскую помощь, прошел обследование и т.д.

Возможно, что публикация стоимости медуслуг помогает пациенту понять, что бесплатная (для него) помощь на самом деле оплачивается, и медорганизация не работала бесплатно. Многие над этим не задумываются и соглашаются оплачивать из своего кармана медицинскую помощь, которую им обязаны были предоставить бесплатно.

Насколько распространены такие приписки и что делают ФОМС и ВСС?

Михаил Пушков: Такие случаи встречаются, к сожалению, не так редко. Есть медорганизации, где существует собственный внутренний контроль. Его цель - корректная оценка действий медицинского персонала и предупреждение разного рода приписок. Если обнаружат - виновных наказывают вплоть до увольнения. Но для того, чтобы такой контроль был, конечно, необходимо желание руководителя медорганизации.

Территориальные фонды ОМС в регионах, страховые медицинские организации проводят проверки (в первую очередь, когда к ним обращаются обиженные пациенты) и потом направляют материалы в компетентные органы.

• Еще регулярные новости и статьи о здоровье на портале для пожилых — по ссылке.
• А еще эти темы представлены в социальных сетях: Одноклассники, FaceBook, ВКонтакте! А также появляются на нашем канале Яндекс-Дзен. Подписывайтесь!
  

• Еще новости, статьи и советы о нашем с вами здоровье - по ссылке

• Беспокоит что-то конкретное? Вы можете сделать более подробный выбор интересующей вас темы из списка:

• Здоровье
  • Все новости о здоровье
  • Болезни сердечно - сосудистой системы
  • Болезни органов дыхания
  • Болезни желудочно-кишечного тракта
  • Эндокринные болезни, нарушения обмена веществ
  • Болезни мочевыделительной системы
  • Болезни костно-мышечной системы
  • Мужское здоровье
  • Женское здоровье
  • Глазные болезни
  • ЛОР-заболевания («Ухо-горло-нос»)
  • Болезни нервной системы
  • Инфекционные и паразитарные болезни
  • Травмы, отравления
  • Детское здоровье
  • Народная и нетрадиционная медицина
  • Здоровое питание
  • Полезные советы
  • Секс в пожилом возрасте
  • Долголетие
  • Гимнастика для пожилых
  • ВЫВЕСТИ ВЕСЬ СПИСОК НА ЭКРАН

• Расскажите об этом своим друзьям!

• Новости медсферы и интересные факты
  
  В российской столице рентгеновские снимки доверят читать ИИ. Заключение нейросети в электронной медкарте после флюорографии или рентгена пациенты начнут получать с мая текущего года. Считается, что это поможет освободить докторов от рутины, а также повысит качество исследований. В анализе ИИ врач участие принимать не будет.
• Имплантация зубов «Все-на-6»: стоматологи рассказали, что важно знать об этом методе
  
  Имплантация зубов «Все-на-6» – это метод восстановления зубов, который использует шесть имплантатов для установки протеза, воссоздающего полную зубную дугу. Эта процедура обеспечивает стабильность и естественный вид зубов, а также значительно улучшает функциональность рта.
• Ревматология: врачи рассказали, лечением и профилактикой каких заболеваний занимается этот раздел медицины
  
  Ревматология – это раздел медицины, занимающийся диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани. Ревматические заболевания могут влиять на суставы, мышцы, кости, сухожилия, связки и другие элементы опорно-двигательной системы, вызывая болезненные симптомы и нарушая общее состояние организма.
• Стоматологи назвали шесть способов профилактики заболеваний зубов и десен
  
  Любому человеку приходится лечить зубы. Но это не делает процедуру более приятной. Кто-то боится боли или звука бормашины, а кто-то цен. Однако здоровье и функции пищеварительной системы зависят от здоровья ротовой полости. Поэтому важно следить за здоровьем зубов и десен.
• Как подобрать слуховой аппарат: виды, советы по выбору и уходу
  
  Слуховой аппарат – это такой прибор, который помогает лучше слышать звуки. Для человека, имеющего нарушения слуха, очень важно правильно выбрать это устройство.
• Первые признаки и симптомы рака мочевого пузыря
  
  Рак мочевого пузыря является одним из наиболее распространенных видов онкологических заболеваний мочеполовой системы. Каждый год тысячи людей становятся жертвами этой опасной болезни, и часто причиной позднего обнаружения рака мочевого пузыря является отсутствие знания о его ранних признаках.
• Имплантация зубов: стоматологи рассказали о плюсах и минусах
  
  Для восстановления утраченных зубов можно использовать съёмные протезы или импланты. Более современным методом считается имплантация. Однако цены на съёмное протезирование гораздо ниже, из-за чего этот способ до сих пор широко распространён.
• Урологи рассказали о современных методах диагностики и лечения простатита
  
  Простатит – это воспалительное заболевание предстательной железы, которое может привести к серьёзным последствиям, если вовремя не обратить на него внимание. Симптомы простатита могут быть разнообразными: боли в области промежности, частое мочеиспускание, нарушение эрекции и другие. Для точной диагностики и эффективного лечения используются современные методы, которые при обращении назначает уролог в Омске и других городах России.
• Зубные протезы: виды и материалы
  
  Протезирование зубов сейчас уже становится стандартной процедурой. Редко у кого получается сохранять зубы в идеальном состоянии на протяжении всей жизни. Зубные протезы необходимы тогда, когда нет всех зубов или нескольких. Они бывают несъемными и съемными.
• Офтальмологи рассказали об особенностях консервативного лечения катаракты
  
  Одним из лидеров обратимой слепоты считается недуг под названием катаракта – это возрастное заболевание связано с помутнением хрусталика глаза. Операция факоэмульсификации, в свою очередь, считается одним из лучших методов борьбы с этим заболеванием, но хирургическое вмешательство – это крайняя мера терапии, врачи прибегают к ней только в случае, если все консервативные методы исчерпаны, а улучшения не наступили.
• Почему Аллен Карр умер от рака лёгких?
  
  Наверняка многие знают, кто такой Аллен Карр. Этот человек написал книгу «Лёгкий способ бросить курить», которая помогла миллионам человек избавиться от табачной зависимости. Но иногда в интернете появляются язвительные комментарии на тему, что Аллен Карр боролся с курением, а в результате сам умер от рака легких. Почему это произошло? Расскажем в этой статье.
• Комплексная гигиена зубов, брекет-системы и инновационные методы имплантации: врачи рассказали о современных стоматологических трендах
  
  Забота о здоровье зубов и улучшение их внешнего вида становятся всё более важными в современном мире. Стоматология, в свою очередь, не стоит на месте, предлагая инновационные подходы к лечению зубов и эстетической стороне улыбки.
• Каким образом происходит транспортировка пациентов на инвалидной коляске на большие расстояния? Комментируют медики
  
  Транспортировка лиц, пользующихся инвалидной коляской, на значительные расстояния требует грамотного планирования и внимания к многочисленным деталям. Цель этого процесса – обеспечить безопасность, удобство и комфорт пациента во время поездки. В данной статье представлены основные аспекты и рекомендации медиков по организации таких перевозок.
• Лимфаденит: особенности лечения у детей
  
  Лимфаденит представляет собой воспалительный процесс в лимфатических узлах. Лимфатические узлы защищают организм от инфекций, и их воспаление может быть вызвано различными причинами. Проявляется патология увеличением лимфоузлов в размерах, иногда болезненностью. Наряду с этим, возможна симптоматика в виде лихорадки, усталости и снижения аппетита.
• Спелеотерапия: эксперты рассказали о пользе метода
  
  Спелеотерапия представляет собой метод лечения и релаксации, основанный на пользе, которую приносит контакт с природными пещерами и подземными полостями. В последние годы этот вид терапии стал более востребованным благодаря своим уникальным свойствам и положительному воздействию на организм человека.
• Стоматологи порассуждали о целесообразности лечения зубов в домашних условиях
  
  Стоматология – это область медицины, которая занимается диагностикой и лечением заболеваний зубов, десен и челюстно-лицевой области. Стоматолог – это врач, который специализируется в этой области. Лечение зубов – это комплекс мероприятий, направленных на восстановление здоровья и функций зубов. В этой статье стоматологи порассуждали на тему целесообразности самолечения зубов в домашних условиях.
• Реанимобиль, санитарная авиация, поезд: медики рассказали, какими вариантами перевозки лежачих больных сейчас пользуются
  
  Существует несколько видов перевозки больных, которые находятся в лежачем положении. Обычно такую перевозку классифицируют по типу используемого транспорта и месту, куда нужно доставить пациента, объяснили медики.
• Врачи рассказали, какие виды протезирования используются в современной стоматологии
  
  Протезирование – это процедура, которая позволяет восстановить утраченные зубы, функциональность зубного ряда, а также – красоту улыбки. Восстановление функциональности и внешнего вида зубов с помощью искусственных конструкций становится оптимальным решением в случае их потери из-за травмы, кариеса, пародонтита и других заболеваний.
• Что такое хронический простатит и какие способы его лечения наиболее эффективны? Комментируют урологи
  
  Хронический простатит – это длительное воспаление предстательной железы у представителей сильного пола. Заболевание может быть вызвано инфекцией или активностью бактерий. Также встречаются неинфекционные причины, такие как повреждение тканей или аутоиммунное воспаление.
• Медики рассказали о типах сахарного диабета и средствах контроля состояния пациентов
  
  В современном мире сахарный диабет стал одним из наиболее распространённых и серьёзных заболеваний, затрагивающих жизни миллионов людей. Это хроническое состояние, связанное с недостаточным производством инсулина или его неэффективным использованием, представляет собой значительный вызов для пациентов и медицинского сообщества.