Что делать, если появились записи об обследованиях, которых вы не проходили

Зайдя в личный кабинет на Госуслугах, я неожиданно для себя увидела справку о медицинской помощи, которую получала в течение нескольких лет. Я посетила много врачей-специалистов в поликлинике, два или три раза прошла диспансеризацию и даже полечилась в дневном стационаре. Но на самом деле ничего этого не было. Я работаю в Москве, снимаю там жилье, если заболеваю, обращаюсь в частную медорганизацию. А в родной подмосковный город приезжала, чтобы получить медицинскую помощь, за последние годы лишь раз - чтобы сделать прививку от COVID-19. В справке указана стоимость каждой услуги. И у меня вопрос: если мне действительно придется обращаться в поликлинику по месту регистрации - не откажут ли мне на том основании, что на меня уже потрачено много денег? И вообще, что мне делать в моем случае?

С таким вопросам читательница из Подмосковья. Разобраться в ситуации нам помог наш постоянный эксперт, советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков.

- Вопрос очень серьезный, и сразу скажу - это экономическое преступление. Ведь наличие такой записи означает, что медицинская помощь, якобы оказанная пациенту, была оплачена медицинской организации государством, но по факту человек даже не посещал поликлинику, - говорит Михаил Пушков.

Эксперт пояснил, по какой финансовой модели работают медучреждения в системе ОМС. Это происходит так: по факту наступления страхового случая (то есть, когда застрахованный в системе ОМС заболевает, получает травму, приходит на профосмотр и т.д.) человек получает необходимую медицинскую помощь, а страховая медицинская организация, которая выдала ему полис ОМС, ее оплачивает медицинской организации. Эти суммы и указаны в перечне полученных услуг в личном кабинете на Госуслугах.

Подчеркну, для самого пациента медицинская помощь, полученная в системе ОМС в рамках программы Госгарантий, бесплатна. Но каждый вид медицинской помощи (консультация врача-специалиста, каждое назначенное врачом обследование и анализ, лечение в дневном стационаре и т.д.) имеет свою стоимость, которая определяется на основе тарифа, принятого в системе ОМС каждого конкретного региона Тарифным соглашением.

То, что увидела ваша читательница в своем личном кабинете на Госуслугах - это приписки. Таким образом медицинская организация пытается получить деньги за оказание медицинской помощи, которую в реальности пациент не получал. Чем большему количеству пациентов помогли (в соответствии с отчетными документами) в конкретной поликлинике, тем больше денег она и получает.

Если пациент обнаружил такие приписки, могут ли ему по этому направлению медпомощи отказать в случае его обращения в медорганизацию?

Михаил Пушков: Нет. Основной принцип социальных гарантий как раз и заключается в том, что фактический объем потребления медицинской помощи не уменьшает объем государственных гарантий! Никто и никогда не сможет отказать застрахованному лицу в оказании медицинской помощи, мотивируя это тем, что на него или кого-то другого из системы ОМС уже потратили много денег или эту помощь ему уже оказали ранее.

Но сложность заключается в том, что пациенту могут приписать получение услуги, которую государство оплачивает, условно говоря, раз в год. Это, например, диспансеризация. И если вы вдруг решите пройти профилактическое обследование, а по документам вы его уже якобы прошли, то есть риск получить отказ, так как медицинская организация дважды предъявить к оплате такой счет в страховую медицинскую организацию просто не сможет. По нашему опыту, на практике в медицинской организации, конечно, не признают, что по документам вы уже услугу получили и начинают хитрить: например, предлагают пройти платные исследования по наиболее значимым обследованиям, например, КТ легких при углубленной диспансеризации после COVID-19.

Это - прямое нарушение и ограничение прав застрахованных лиц! Сегодня на уровне государства - это один из приоритетов. Такая "лжепрофилактика" позволяет не только отчитаться о выполненной работе и ничего не делать, но и получить деньги за невыполненную работу.

А пациенты должны знать: в рамках диспансеризации они имеют полное право бесплатно пройти такие дорогостоящие исследования, как, например, КТ легких (у переболевших ковидом), или, что актуально для женщин - маммографическое обследование.

Что делать пациенту, если он обнаружил приписку?

Михаил Пушков: Вне всякого сомнения, о таких фактах надо сообщать обязательно. Повторю, это экономическое преступление, с этим будут разбираться "компетентные органы". Обратиться нужно в первую очередь в территориальный фонд ОМС или свою страховую компанию, которая выдала полис ОМС. Если после проверки факт приписок подтвердится, медицинская организация должна будет вернуть незаконно полученные деньги в страховую компанию, которая ранее оплатила эти счета.

Кроме того, заключение экспертного контроля будет направлено в следственные органы, потому что подобные приписки - это, по сути, мошенничество.

Что делать пациенту, если в медицинской организации ему отказали в возможности пройти положенное раз в год обследование или же предлагают за него заплатить?

Михаил Пушков: К сожалению, такие случаи не редкость. Даже если при посещении поликлиники пациенту говорят, что ему уже все сделано, пациент может уточнить, а что конкретно сделано? При любых сомнениях (в том числе, если вам предлагают заплатить за медицинскую помощь), стоит обратиться в страховую компанию.

Там помогут разобраться в ситуации, страховой представитель переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен.

Для чего публикуют стоимость разных видов медицинской помощи, если пациент все это получает бесплатно?

Михаил Пушков: Когда вводилась эта система, идея была простая: человек должен понимать, какие расходы несет государство на ту медицинскую помощь, которую он получил в рамках программы государственных гарантий. Кроме того, это важный элемент контроля. Ведь только сам пациент может подтвердить или опровергнуть, что он действительно получил медицинскую помощь, прошел обследование и т.д.

Возможно, что публикация стоимости медуслуг помогает пациенту понять, что бесплатная (для него) помощь на самом деле оплачивается, и медорганизация не работала бесплатно. Многие над этим не задумываются и соглашаются оплачивать из своего кармана медицинскую помощь, которую им обязаны были предоставить бесплатно.

Насколько распространены такие приписки и что делают ФОМС и ВСС?

Михаил Пушков: Такие случаи встречаются, к сожалению, не так редко. Есть медорганизации, где существует собственный внутренний контроль. Его цель - корректная оценка действий медицинского персонала и предупреждение разного рода приписок. Если обнаружат - виновных наказывают вплоть до увольнения. Но для того, чтобы такой контроль был, конечно, необходимо желание руководителя медорганизации.

Территориальные фонды ОМС в регионах, страховые медицинские организации проводят проверки (в первую очередь, когда к ним обращаются обиженные пациенты) и потом направляют материалы в компетентные органы.

• Еще регулярные новости и статьи о здоровье на портале для пожилых — по ссылке.
• А еще эти темы представлены в социальных сетях: Одноклассники, FaceBook, ВКонтакте! А также появляются на нашем канале Яндекс-Дзен. Подписывайтесь!
  

• Еще новости, статьи и советы о нашем с вами здоровье - по ссылке

• Беспокоит что-то конкретное? Вы можете сделать более подробный выбор интересующей вас темы из списка:

• Здоровье
  • Все новости о здоровье
  • Болезни сердечно - сосудистой системы
  • Болезни органов дыхания
  • Болезни желудочно-кишечного тракта
  • Эндокринные болезни, нарушения обмена веществ
  • Болезни мочевыделительной системы
  • Болезни костно-мышечной системы
  • Мужское здоровье
  • Женское здоровье
  • Глазные болезни
  • ЛОР-заболевания («Ухо-горло-нос»)
  • Болезни нервной системы
  • Инфекционные и паразитарные болезни
  • Травмы, отравления
  • Детское здоровье
  • Народная и нетрадиционная медицина
  • Здоровое питание
  • Полезные советы
  • Секс в пожилом возрасте
  • Долголетие
  • Гимнастика для пожилых
  • ВЫВЕСТИ ВЕСЬ СПИСОК НА ЭКРАН

• Расскажите об этом своим друзьям!

• Здоровье мочеполовой системы: когда визит к урологу становится необходимым
  
  Забота о своём здоровье – это не только правильное питание и походы к врачам, но и банальная информированность. В этой статье можно получить новые знания или освежить старые, и узнать, кто такой уролог и когда стоит идти к нему на осмотр.
• Анализ на витамины: зачем он нужен и что показывает?
  
  Витамины важны для здоровья. Их дефицит может ослабить иммунитет и ухудшить самочувствие. Витамин B9 нужен для синтеза ДНК и деления клеток. Его нехватка приводит к анемии и сердечно-сосудистым проблемам, а у беременных – к дефектам у ребёнка. Витамин B12 важен для нервной системы и кроветворения; его дефицит вызывает неврологические нарушения. Витамин D помогает усваивать кальций и фосфор, укрепляет кости и поддерживает иммунитет.
• Как избежать рецидива: советы бывших алкоголиков
  
  Рецидивы являются одной из основных проблем в процессе лечения алкоголизма. Даже после успешного прохождения реабилитации алкоголиков многие люди сталкиваются с трудностями в поддержании трезвости. В этой статье собраны советы бывших алкоголиков, которые помогут избежать рецидива и сохранить трезвый образ жизни.
• От сердца до зрения: исследуем разнообразие специализированных чекапов
  
  В мире, где темп жизни постоянно ускоряется, важность регулярного медицинского осмотра трудно переоценить. Специализированные чекапы позволяют вовремя выявить заболевания и предотвратить их развитие. Они охватывают различные области медицины, от кардиологии до офтальмологии, и предоставляют ценную информацию о состоянии здоровья конкретных систем организма. Прежде чем перейти к перечню таких чекапов, стоит понять, почему лучше сдавать анализы комплексом.
• Медики: пожилым людям необходимо периодически проходить профилактическую медицинскую диагностику
  
  Как бы не было неприятно это осознавать, но все люди стареют. С годами организм изнашивается, регенерация клеток замедляется, появляются нарушения работы без малого всех систем органов. И даже если человек чувствует себя хорошо, это не значит, что он остаётся здоровым. Поэтому в пожилом возрасте крайне важно вовремя проходить медицинскую диагностику. Своевременно выявлять и лечить патологии.
• Медицинская сфера: к чему ведёт плохой сон, как его нормализовать, как справиться с осенней хандрой и для чего людям назначают анализы
  
  Чем хуже человек в возрасте 40 лет спит, тем больше в старости у него может оказаться проблем с когнитивными функциями головного мозга. Такой вывод на основании проведённого исследования сделали учёные.
• С какого возраста можно использовать брекеты для выравнивания зубов? Комментируют ортодонты
  
  С проблемой неправильного прикуса сталкивается огромное количество людей во всем мире. Нарушения смыкания зубных рядов могут приводить к разным неприятным осложнениям. Из-за того, что неправильно распределяется жевательная нагрузка, может развиться дисфункция ВНЧС, произойти сужение дыхательных путей, возникнуть проблемы с пищеварительной системой и позвоночником.
• Ученый предупредил: вызвать рак может даже линолеум
  
  Один из самых популярных типов линолеума с покрытием из ПВХ может быть потенциально опасен для здоровья, предупредил кандидат химических наук, доцент кафедры ХТВМС РТУ МИРЭА Александр Гервальд в беседе с порталом «Лента.ру».
• Пожилым посоветовали побольше спать для снижения риска деменции
  
  Недавнее исследование выявило, что дополнительный отдых в выходные дни может значительно снизить вероятность появления деменции у пожилых.
• Невролог посоветовал приседать и ходить пешком чаще для профилактики инсульта
  
  Обычные прогулки помогут защититься от инсульта, считает невролог, медицинский эксперт Наталья Корявцева.
• Ученые создали средство для борьбы с тромбами при помощи травы
  
  Новосибирские ученые решили бороться с тромбами, применив экстракт нонеи. Российские специалисты разработали и запатентовали новое лекарственное средство на основе данного растения.
• Медики: хороший завтрак для мужчин и женщин — разный
  
  Специалисты обнаружили различия в мужском и женском метаболизме в утреннее время суток.
• Антибиотики: герои или антигерои?
  
  Антибиотики – лекарства, способные за считаные дни избавить человека от опасных инфекций. Но они же могут нанести организму серьезный вред. Неудивительно, что отношение к ним в обществе неоднозначное. Антибиотики одновременно спасают жизни и вызывают побочные эффекты, нарушающие привычный ритм работы организма. Как же разобраться, где граница между благом и вредом этих лекарств?
• Минздрав: болезни сердца будут лечить по новым правилам
  
  Министерство здравоохранения России представляет новые руководства по выявлению и терапии хронической сердечной недостаточности, с акцентом на домашней кардиореабилитации и использовании телемедицинских технологий. C 1 января 2025 года данные изменения будут внесены в программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, по информации "Парламентской газеты".
• Онколог: Риски рака молочной железы есть и по мужской линии
  
  15 октября отмечался Всемирный день борьбы с раком молочной железы. Среди женщин этот вид рака самый распространенный. В прошлом году в России таким недугом заболело около 84 тысяч представительниц слабого пола. Кто может попасть в группу риска и какие есть способы профилактики грозного заболевания?
• 2,85 миллиарда ударов: вычислено, сколько раз бьется сердце человека в среднем за жизнь
  
  По ходу жизни человеческое сердце совершает около 2,85 миллиарда ударов, но количество может варьироваться в зависимости от образа жизни и особенностей организма.
• Алкогольная и наркотическая зависимости: статистика ВОЗ, Росстата и «Трезвой России»
  
  Алкоголизм и наркомания представляют собой серьёзные проблемы в современном обществе. Эти зависимости отрицательно сказываются на здоровье, социальной интеграции и психическом состоянии людей. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, алкоголизм затрагивает около 3,7% (209 млн. человек) взрослого населения земли, а наркомания – 0,76% людей во всем мире. В РФ, по информации проекта «Трезвая Россия», около 3,5% населения в 2023 году имело наркотическую зависимость и примерно 30% людей страдало алкоголизмом.
• Как заботиться о здоровье ребёнка?
  
  Обычно забота о здоровье ребёнка больше ложится на плечи мам и пап. Но бабушки и дедушки тоже могут по силам в этом ответственном и важном деле родителям своих внуков помогать. Забота эта должна быть комплексной. Обращать внимание нужно и на питание, и на двигательную активность, и на гигиену, и на плановые медосмотры.
• Как помочь человеку в запое: путеводитель для близких и родственников
  
  Запой – это серьёзная проблема, с которой сталкиваются многие люди: как сами потерпевшие, так и их близкие. Когда кто-то из родных или друзей находится в состоянии запоя, это может вызывать беспокойство, тревогу и неопределённость относительно того, как помочь человеку.
• ВОЗ: 2,6 миллионов смертей в год связаны с алкоголем
  
  Согласно данным отчёта Всемирной организации здравоохранения, опубликованного 27 июня, 2,6 млн. смертей в год связаны с алкоголем. Эта цифра составляет 4,7% от общего количества умерших за год людей. Также в отчёте был составлен рейтинг стран по количеству употребления алкогольных напитков, в котором России заняла 29 место.