Состояние российского здравоохранения: что думают эксперты

20 октября Комитет гражданских инициатив (КГИ) провел экспертный круглый стол «Российское здравоохранение: состояние и перспективы», посвященный обсуждению проблем в этой области и путей их решения.

С докладами выступили Александр Линденбратен, доктор медицинских наук, профессор (кафедра управления и экономики здравоохранения ГУ-ВШЭ); Александр Пиддэ профессор, доктор экономический наук (Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ); Гузель Улумбекова, доктор медицинских наук, председатель правления Ассоциации профессиональных медицинских обществ по качеству); Владимир Гришин, профессор, доктор экономических наук, кандидат медицинских наук; Юрий Комаров, профессор, доктор медицинских наук, член КГИ.

Лечение vs. охрана здоровья

Александр Линденбратен посвятил свое выступление разграничению понятий «здравоохранение» и «охрана здоровья». Здравоохранительная система должна заниматься, прежде всего, лечением тех, у кого проблемы со здоровьем. Однако некоторые проблемы можно предотвратить благодаря профилактике заболеваний. Сейчас у населения России в массе своей образ жизни очень нездоровый, а государственная политика, направленная на снижение неблагоприятных факторов влияния на здоровье людей, неэффективна. В связи с этим число заболеваний растет, а система медицинского обслуживания, в свою очередь, также дисфункциональна и не справляется с этим.

Официальная медицинская статистика, подчеркнул Линденбратен, не отражает реальной ситуации с заболеваемостью населения. Например, по данным исследования Национального НИИ общественного здоровья РАМН, распространенность артериальной гипертензии составляет 62,5%. Это в три раза превышает показатель, который приводит официальная статистика: 21,7%.

Нельзя сказать, чтобы государство по этому поводу ничего не делало. В 2008 г. в рамках национального проекта «Здоровье» начались целевые программы, направленные на снижение смертности от болезней системы кровообращения, новообразований и внешних причин. Была программа модернизации здравоохранения, на которую выделили 629 млрд. рублей, в том числе 460 млрд. рублей на период с 2011 по 2012 гг. Тем не менее, результат прискорбно мал.

По мнению Линденбратена, одна из причин в том, что отсутствует понимание разницы между системой охраны здоровья и традиционным здравоохранением. Государственные стратегии были направлены именно на здравоохранение, но не предполагали развития моделей улучшения и охраны здоровья. В отличие от системы здравоохранения, охрана здоровья включает в себя гораздо более широкий социальный контекст. Ежегодно в стране происходит порядка 30 тысяч убийств и 36 тысяч самоубийств, особенно среди детей и подростков. Это говорит о крайне нездоровой социальной обстановке.

Показатели смертности также увеличиваются за счет ДТП, многие из которых - следствие вождения в нетрезвом состоянии. Распространенность курения среди взрослого населения России составляет 40%, а потребление алкоголя в 1,7 раза выше, чем в странах ОЭСР. В последние годы государство пытается вести борьбу с курением и для этого изобретает способы притеснения курильщиков. Однако результативность этой стратегии минимальна. Линденбратен считает, что главная задача не в том, чтобы заставить курильщиков бросить курить, а в том, чтобы не появлялись новые курильщики. А для этого нужна профилактика в виде кампаний, направленных на мотивацию к здоровому образу жизни. И главной аудиторией таких кампаний должны быть, прежде всего, школьники, так как курение, употребление алкоголя и наркотиков чаще всего начинается именно на этапе школы. Здесь важную роль могут сыграть СМИ как просветительские и пропагандистские площадки, а также известные медийные фигуры, которых молодежь может брать за образец.

Здравоохранение и общественная оценка

Александр Пиддэ рассказал о социальном аспекте обеспечения здравоохранения. Здравоохранение в данном случае понимается как комплексная проблема, подразумевающая разработку политических стратегий, механизмов экономической реализации программ, организационно-управленческую работу и собственно изучение оценок и мнений, исходящих от медицинских работников и от населения. Это последние, собственно, и представляет собой социальный аспект. На этом основании можно корректировать деятельность системы.

Доклад Пиддэ основывался на предварительных данных, полученных в результате исследования «Ситуация в здравоохранении России: оценки врачей», которое проводит Российская медицинская ассоциация с августа по ноябрь 2015 г. Исследование основывается на опросах, в котором участвовало 800 респондентов (случайная выборка), представляющих 31 регион страны. Большинство респондентов оценили ситуацию со здравоохранением как неспокойную: беспокойство в связи с обстановкой по всей стране в той или иной степени выразили 83,7% респондентов. 81,9% в разной степени обеспокоены состоянием здравоохранения в регионе их проживания.

Почти все опрошенные считали, что здравоохранение в их регионе нуждалось в модернизации. По итогам модернизации 2011-2012 гг. мнения разделились: 49,6% считают, что стало лучше, 45,9% считают, что улучшений не наступило (при этом, по мнению 21,2%, стало хуже). Одним из важных направлений модернизации было повышение зарплат медицинским работникам. По отзывам врачей, зарплата действительно увеличилась у 41,7%, однако у 56,8% она либо не изменилась, либо уменьшилась. 65% респондентов выразили неудовлетворенность своей зарплатой. На вопрос о том, какую оплату труда они считают оптимальной, 21,6% ответили в диапазоне от 30000 до 50000 рублей, 43,3% - от 50000 до 80000 рублей и 32% - порядка 100000-150000 рублей.

По оценкам медицинского страхования мнения тоже разделились. 41,5% считают, что обязательное медицинское страхование (ОМС) – это хорошо. 47,4% относятся к нему в лучшем случае настороженно. При этом только 23,1% респондентов высказываются в пользу сохранения существующей модели ОМС. 6,9% считают, что она нуждается в кардинальном пересмотре и переработке в модель чисто рыночных отношений. Остальные высказываются в пользу государственно-бюджетной модели либо по советскому образцу, либо с учетом аналогичного международного опыта.

Государственно-бюджетная модель

О преимуществах государственно-бюджетной модели говорил Юрий Комаров. Бюджетная модель – это национальная система здравоохранения, которая подразделяется на системы охраны здоровья и организации оказания медицинской помощи. Финансируется эта система напрямую из налогов и предполагает широкую доступность и бесплатность медицинской помощи. Охрана здоровья при этом представляется одним из государственных приоритетов наряду с охраной правопорядка. Частные клиники также есть, но они входят в состав национальной системы здравоохранения.

В числе принципиальных постулатов бюджетной модели находится представление о системе здравоохранения как о средстве социального выравнивания в условиях неравенства доходов, а также категорическая недопустимость рыночных отношений в вопросах оказания медицинской помощи.

По словам Комарова, одно из преимуществ такой системы относительно ОМС в том, что она требует гораздо меньше расходов. Помощь при этом оказывается более доступной, независимо от места проживания граждан. Еще одно достоинство бюджетной системы в том, что она прозрачнее и понятнее, чем ОМС. Немаловажно и то, что система ОМС фактически заинтересована в том, чтобы было больше пациентов, в то время как государственная система, наоборот, заинтересована в том, чтобы было больше здоровых. Наконец, она переводит систему здравоохранения из экономической сферы в социальную и тем самым останавливает распространение коммерциализации.

Однако введение государственно-бюджетной системы не подразумевает обязательное возвращение к советской схеме. Более совершенная бюджетная модель должна разумным образом сочетать в себе централизацию и децентрализацию, допускает развитие частных клиник и исключает (или, по крайней мере, смягчает) мобилизационно-авторитарный подход.

По мнению Комарова, переход от ОМС к бюджетной системе достаточно недорог, но требует большой предварительной работы. В частности, это создание системы мониторинга здоровья, определение потребности населения в различных видах медицинской помощи, а также создание факультетов первичной медицинской помощи в вузах и проведение программ повышения квалификации для специалистов.

Проблемы и цифры

Подробности финансирования здравоохранительной системы представила в своем докладе Гузель Улумбекова. Она говорила, прежде всего, о той части здравоохранения, которая занимается оказанием медицинской помощи. В этой области показатели в значительной степени определяются финансированием. От финансирования зависит количество врачей и их компетентность, наличие лекарств, оборудования и, наконец, больничных коек. Поток пациентов в России велик, и для адекватного медобслуживания необходимо сохранять количество персонала, коек и лекарств хотя бы на нынешнем уровне. Урезание финансирования неизбежно ведет к повышению смертности и сокращению ожидаемой продолжительности жизни у населения.

По итогам сокращений смертность, по данным за январь-август 2015 г., возросла на 1,2% по всей стране (это 15 тысяч смертей сверх прежних показателей) и на 4,4% по Москве (это 3,5 тысяч смертей сверх). В 2014 г. также на 1,2% возросла смертность среди трудоспособного населения. В 2015 г. она не сокращается.

Улумбекова отметила, что существует мнение, будто здоровье населения мало зависит от деятельности системы здравоохранения и уровня ее финансирования. В опровержение этого тезиса она привела график, который показывает, что до определенного уровня (уровня богатых развитых стран) финансирование здравоохранения оказывает прямое влияние на общий коэффициент смертности. Подсчеты показывают, что для достижения в России ожидаемой продолжительности жизни в 74 года (сейчас 70 лет) госрасходы на здравоохранение должны поэтапно возрасти в 1,4 раза и к 2020 г. составить 5% от ВВП.

Чтобы ожидаемый коэффициент смертности в России сохранялся на уровне 2013 г., а средняя продолжительность жизни составляла 71 год, в 2016 г. госрасходы должны сохраниться на уровне 2013 г., что соответствует 4,3% ВВП. По факту на здравоохранение в 2016 г. выделено всего 3,4% ВВП.

По продолжительности жизни Россию имеет смысл сравнивать с «новыми» странами ЕС (прежде всего, с Чехией, Эстонией, Венгрией, Польшей, Словакией и Словенией), в которых наблюдается рост этого показателя. Здесь можно обратить внимание на отношение расходов населения и государства на здравоохранение. В России доля расходов населения составляет 36%, в то время как в новых странах ЕС – 26%.

Но даже когда средств на здравоохранение выделялось больше, они зачастую тратились неэффективно. В 2014 г. 50 млрд. рублей было потрачено на строительство перинатальных центров, в то время как одна из важнейших проблем сейчас – смертность среди трудоспособного населения (среди мужчин – сверхсмертность). Много денег выделялось на проведение диспансеризации, но в отсутствие дефицита кадров толку от этого было мало. Нерационально проводились закупки оборудования, которое в итоге загружено в 2-3 раза меньше, чем аналогичное в "новых странах" ЕС.

В итоге Улумбекова выявила три возможных сценария для здравоохранения РФ в 2016-2017 гг.: стабилизация, развитие и кризис. Стабилизация требует увеличения финансирования до уровня 2013 г. (это означает плюс 690 млрд. рублей в дополнение к выделенному в 2016 г.). Развитие требует поэтапное увеличение финансирования до 2020 г. в среднем на 740 млрд. рублей в год. Финансирование по плану-2016 представляет кризисный вариант, который ведет к дальнейшему повышению смертности и сокращению продолжительности жизни.

Вопрос о том, где взять хотя бы 690 млрд. рублей для стабильности, остается открытым. Частично средства можно извлечь повышением эффективности расходов внутри отрасли. Частично - найти дополнительные источники финансирования из федерального бюджета. При этом важно грамотно определиться с приоритетами.

Порочность системы

Владимир Гришин выступил с общим комментарием о том, почему нынешняя система здравоохранения неэффективна. Главная проблема, по его словам, в том, что непонятно, кто сейчас принимает решения. Преобразования («либеральные преобразования в худшем смысле этого слова»), ведущие к разрушению системы, начались в середине 1980-х гг., когда был дефицит бюджета, и всем отраслям народного хозяйства разрешили заниматься самостоятельным изысканием средств. Тогда начал действовать платный сектор, который продолжает существовать и сейчас. Позднее появилась извращенная форма добровольного страхования, которая по факту была предоставлена в распоряжение коммерческим организациям, а не гражданам, на которых она, в первую очередь, должна быть рассчитана.

В 1990-е гг. были попытки сформировать систему здравоохранения, и к 1997 г. схема была создана, но средств для ее нормального функционирования не было. В итоге та система, которая имеет место сейчас, основывается преимущественно на откатах, что сопровождается фиктивным контролем качества. Это выгодно главврачам и вышестоящему руководству. Соответственно, изменений по факту не происходит, как нет концепции развития отрасли и нет понимания принципов, на которых основана эта система.

В этом смысле, подчеркнул Гришин, неудивительно, что у нас нет ни территориального планирования, ни учета миграционных потоков. А без планирования и создания целенаправленных программ никаких изменений не произойдет, даже если в отрасль вливать деньги.

Таким образом, есть два варианта: либо оставить все как есть с перспективой перехода к платной медицине, либо построить нормальную систему социально-медицинского страхования, которая была бы основана на прогрессивном налоге, чтобы вся нагрузка не ложилась, как это часто бывает, на плечи малоимущему населению. При этом все деньги должны поступать государству как главному распределителю средств.

На нынешнем этапе государство, по крайней мере, должно определиться с объемом гарантий, которые оно может дать населению. Но этого невозможно сделать, пока оно само не разберется с тем, что происходит.

Polit.ru

• Расскажите об этом своим друзьям!