Умереть по-человечески

Современная медицина вплотную ставит человека перед проблемой качества и формы смерти, которую он сам себе может выбрать. Особенное значение имеет этот вопрос терминальных случаях - с тяжело больными пациентами, онкологическими и не только. Энтузиасты паллиативной помощи размышляют о настоящем и будущем этой проблемы.

Один необычный немецкий врач на лекции, посвященной помощи умирающим, задал залу вопрос о том, какую бы из трех смертей выбрали его слушатели (молодые, пока еще здоровые люди): быструю и внезапную от несчастного случая, медленную и болезненную после нескольких лет борьбы с раком или бесконечную, никак не наступающую на фоне множества хронических болезней и старческого слабоумия. Около 70% слушателей проголосовали за первый вариант, около 30% — за второй, и только единицы — за третий. Явно именно этого ожидавший врач, горько улыбнувшись, поспешил развеять иллюзии: реальное распределение между этими сценариями смерти — по крайней мере, в Европе — прямо противоположное. Единицы умрут в результате несчастного случая — жизнь становится все более безопасной, а интенсивная медицина все более эффективной, — и более 70% людей доживут до почтенного возраста и дождутся старческой деменции: хронические болезни все лучше лечатся, а старение пока никто не отменял.

У нас оказание медицинской помощи находится под контролем государства и регулируется законом. Есть страны, где закон разрешает активную эвтаназию(«укол смерти»), гораздо больше стран имеют законы, защищающие автономию пациентов и право на паллиативную помощь. Человек имеет право отказаться от лечения или требовать его прекращения, в том числе зафиксировав это решение заранее, до наступления такого ухудшения, при котором выразить свою волю он уже не сможет.

Где в сегодняшней России в основном умирают люди, при каких обстоятельствах, в какой степени сознания, в какой степени страдания и степени осознания, в окружении ли родных и с уважением ли окружающих? Что больше должно страшить нас в перспективе нашей неизбежной кончины – одиночество и оставленность медициной или чрезмерное ее вмешательство? Однако статистика не дает ответа на этот вопрос. Социология не интересуется обстоятельствами — обликом, качеством, наполнением — смерти, и это очень затрудняет рассуждение о медицинской этике смерти и умирания.

Современная медицина очень сильно продвинулась вперед в борьбе с различными заболеваниями и инвалидностью и на пути к увеличению продолжительности жизни человека. Отступили многие смертельные инфекции, практически не бывает смертей женщин в родах, количество удачно переживших инфаркты и инсульты растет с каждым десятилетием. Усилия же, которые сегодняшняя медицина может приложить, поражают: функция практически всех внутренних органов человека может быть искусственно заменена — питание, дыхание, даже кровообращение. Структура смертности от медицинских причин в итоге меняется: все меньше смертей происходит в ситуации бессилия медицины перед болезнью и все больше — на фоне активной борьбы за продление жизни с использованием новейших технологий. Эту тенденцию второй половины 20-го века стали называть «медикализацией смерти»: от собственной постели больного смерть переходит в больницы, и все чаще — в отделения интенсивной терапии. Она обострила главный вопрос: как вы хотите умереть? Теперь человек может выбирать - умирать ему в реанимации, опутанному проводами, или как-то еще?

В медицине 20-го века произошел также еще один важный переворот, затронувший судьбу неизлечимо больных и умирающих людей: возникло хосписное движение и понятие паллиативной помощи. Об истории современного хосписного движения написано уже много, основателем его считается Сесилия Сандерс, создавшая в 1967 году в Лондоне первый в мире хоспис — хоспис св. Христофора для людей, умирающих в основном от онкологических заболеваний. Он обеспечивал им уход, активное обезболивание с помощью сильных (наркотических) препаратов, даваемых больным по расписанию, а не по требованию, а также поддерживал родственников, в том числе после смерти больного, в период переживания утраты. Первый в России хоспис появился в Санкт-Петербурге в 1990 году, а первый московский хоспис Веры Миллионщиковой — в 1992 году. На сегодняшний день в России насчитывается более 40 хосписов, пытающихся в условиях ограниченных ресурсов и низкой поддержки властей и общества сохранять традиции и подходы мирового хосписного движения: индивидуальный подход, уважение к личности, восприятие смерти как естественного процесса и этапа жизни человека.

Паллиативная помощь

Паллиативная помощь, активно развивающаяся сегодня в России и во всем мире, призвана, таким образом, решить вопрос смерти неизлечимо больного человека через облегчение его страданий и достойный уход из жизни. Но возникают новые вопросы: как быть с описанной выше проблемой «медикализации» смерти? Куда приводит созданное паллиативной помощью понятие «хорошей смерти» и установка избавления от страданий в современном секулярном обществе? Эти вопросы относятся к такой фундаментальной области знания, как биомедицинская этика.

Большинство современных специалистов, работающих в области медицинской этики, пытаются нас уверить в том, что существует общечеловеческая мораль, на которой нормы и должны основываться. Другие же, более честные, утверждают, что ее не существует, а мораль принадлежит всегда определенной группе людей, принимающих общие основания ее происхождения. Эти основания, определяющие смысл всей жизни, а значит, и смерти человека – основания прямо религиозные. Универсалистская мораль существует только в теории, в жизни, а особенно в жизни врача и пациента, все оказывается несколько проще. Договориться об общих основаниях этики невозможно, но тем не менее людям нужно вместе принять правила мирного сосуществования, не стирая при этом различий и не смешивая одной правды с другой.

Во многих западных странах автономия пациента сегодня считается главным этическим принципом, определяющим весь медицинский процесс. Она пришла на смену былому всевластию врача – принципу патернализма. В контексте неизлечимых заболеваний, страдания и смерти принцип автономии провозглашает право пациента на принятие решений о собственном умирании и собственной смерти. На волне «медикализации» западная паллиативная помощь, стремящаяся к обеспечению «хорошей смерти», настаивает на праве пациента решать, какая смерть для него «хороша», а какая — нет, по времени, месту, окружению и уровню страдания. В большинстве стран это реализуется в законодательстве, позволяющем пациенту отказываться от тех или иных медицинских вмешательств, если они кажутся ему чрезмерными, неадекватными и только продлевающими его мучения.

Поскольку речь идет о качестве жизни и качестве смерти, решения на этой стадии не могут приниматься врачом, но зависят от очень личного, очень интимного отношения самого больного к тому, что с ним происходит, — от его жизненных ценностей и установок. Человек может отказаться от борьбы за продление жизни «любой ценой», но решить, что лучше — провести оставшееся ему время вне больничных стен, без интенсивного лечения и умереть не в реанимационном отделении, а дома или в хосписе.

Религия и паллиативность

Медицина и общество западных стран движутся в сторону полного принятия не только пассивной, но и активной эвтаназии, когда право человека на уважение его личного достоинства приводит к обязанности врачей (или иных специалистов) прекращать жизнь человека по его требованию. Опыт таких стран, как Голландия, Бельгия, Швейцария показывает эту тенденцию: постепенно применение эвтаназии выходит за пределы крайних степеней физического страдания и даже за границы неизлечимых заболеваний.

Получается, что в рамках секулярной этики категорически осуждать активную эвтаназию нелогично, как бы ни хотелось, особенно хосписным и паллиативным деятелям, дистанцироваться от нее. Последовательное и систематическое рассуждение, если оно честно, приводит к абсурдному на первый взгляд заявлению, что наилучшая паллиативная помощь, обеспечивающая «хорошую смерть», и есть эвтаназия. Это очевидный тупик радикального секуляризма, но, впрочем, есть и альтернативные способы отношения к этой проблеме: христианская религия предполагает не просто этическое, а холистическое отношение к смерти.

Согласно христианскому пониманию, страдания и смерть появились в мире вследствие т. н. первородного греха, но обрели новый смысл в искупительной жертве Христа и обещании вечной жизни. Христианин вместе со страданием получает напоминание о своей смертности, для верующего страдание означает возможность духовного очищения и роста. Таким образом он может удостоиться важной для христианина цели – единения с Богом.

Вместе с тем, для христиан очевидно, что страдание – физическое, эмоциональное –может быть разрушительным для души человека, если оно превышает меру, которую он может вынести. Боль может мешать человеку молиться, замутнять его рассудок, а порой и вовсе привести человека к отчаянию, унынию и потере веры в Бога. Если болезнь вызывает чрезмерное страдание, медицина может смягчить это страдание. Если же чрезмерное страдание вызвано лечением, то такое лечение может и должно быть остановлено. В погребальных молитвах, которые христиане читают над умершим, говорится, что «ни один человек не должен быть подвержен страданию, которого он не может вынести».

В России законодательство вокруг смерти и лечения умирающих очень противоречиво. С одной стороны, закон предполагает право любого человека на отказ от медицинского вмешательства, с другой – право это очень слабо защищено, особенно если отказ может повлечь за собой смерть пациента. Все упирается в закрепленное законом определение эвтаназии и ответственность врача за причинение смерти в результате неоказания медицинской помощи.

В соответствии с федеральным законом №323, «медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента». Одновременно с этим, закон описывает ситуации, при которых не должны проводиться реанимационные мероприятия, и одним из них является клиническая смерть «на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний». В современной медицине граница между реанимационными мероприятиями и искусственным поддержанием жизни размыта, а прогрессирование неизлечимых заболеваний может происходить годами и десятилетиями. И на волне осложнений оно может приводить к клинической смерти, вполне обратимой и позволяющей человеку вернуться к нормальной жизни: в этом комплексе законодательных утверждений такого не предусмотрено.

За лечение, проводимое несмотря на отказ больного, или реанимационные мероприятия, проводимые в ситуациях, когда по закону они проводиться не должны, врач не несет особой правовой ответственности (по крайней мере, не приходилось видеть, чтобы врачи этой ответственности опасались), а за смерть пациента может понести очень серьезную ответственность вплоть до обвинения в эвтаназии или причинении смерти в результате неоказания помощи. Как следствие, на бумаге (в том числе в историях болезни) и в официальных утверждениях каждого пациента в России лечат, несмотря ни на что, до самого конца – то есть до смерти, констатированной после 30 минут неэффективных реанимационных мероприятий. Если неизлечимо больной человек оказался в больнице, особенно в большом городе и с активными родственниками (то есть, «на виду»), то умрет он, скорее всего, в отделении реанимации или на пути туда, и никто его даже не спросит, как, где и когда он предпочел бы встретить свой конец.

Одновременно с этим в реальности, поскольку законы в России не очень хорошо работают, происходит всякое: и неоказание помощи, и отключение искусственного поддержания жизни простым решением дежурного реаниматолога, и настоящая активная эвтаназия или медицинское убийство (когда больной не высказывал просьбы, а врач решил сам – из милосердия или чего-либо еще). Все это происходит за закрытыми дверями отделений больниц или в одиноких квартирах тяжелых больных, в ночные часы, без посторонних взглядов, без какого-то либо документального следа для истории. Без возможности контроля, мониторинга и защиты пациентов от врачебного произвола. Потому что написать на бумаге, что умершему пациенту «лечение не проводилось ввиду отказа пациента», в России означает подписать себе приговор за осуществление эвтаназии. А если не писать, то можно и пациента не спрашивать - просто сэкономить на «бесперспективном» пациенте ограниченные больничные ресурсы.

Нигде в законе не написано, что смерть от онкологических заболеваний как-либо отличается от смерти по другим причинам, но все-таки к этим больным медицина в России чуть более милосердна. Существующие хосписы успешно прикрывают отсутствие в них интенсивной терапии и реанимации законом о непроведении реанимационных мероприятий при смерти от неизлечимого заболевания. Но это скорее традиция, чем четкое законодательное разграничение. Хосписов в России мало, и людей, умирающих не от рака, а от других болезней, они не принимают. Кроме того, даже они могут быть упразднены в результате принятия нового приказа о паллиативной помощи, не упоминающего о хосписах и не затрагивающего существующих законодательных противоречий о лечении неизлечимых больных.

Российский путь, как всегда, непроторенный. Мы уже вроде бы и готовы повернуться лицом к страдающим, но задуматься о смысле страданий и смерти так и не решились. Нашему обществу – и православному, и нет – так важно резко отрицать все, что может хоть как-то отдаленно походить на эвтаназию, что оно пытается не замечать смертности человека вовсе. И хотя западный опыт передачи врачом ответственности за жизнь и смерть самому пациенту приводит в конечном итоге к легализации активной эвтаназии, это происходит не во всех странах и не с одинаковой скоростью. Остается надеяться, что в России проявится когда-то большая мудрость и глубина миропонимания, а значит способность увязать в пределе своем опасные, но в современном обществе обязательные свободы и права человека со сдерживающей от крайностей духовностью и внутренним пониманием смысла человеческой жизни, болезни, страдания и смерти.

Polit.ru

• Расскажите об этом своим друзьям!

• Светлана Светличная незадолго до смерти могла стать жертвой мошенников
  
  Генеральный директор Гильдии актеров кино России Валерия Гущина сообщила, что Светлана Светличная стала жертвой мошенников перед кончиной.
• Уголок шахматиста. Поздравили с юбилеем
  
  Как мы уже сообщали, недавно свое 90-летие отметил сын первого сибирского мастера по шахматам Николай Петрович Измайлов. Ассоциация любителей шахматной игры Сибири и Дальнего Востока не могла пройти мимо этого события, и двое представителей ее иркутского отделения – автор этих слов и главный спонсор всех изданий Геннадий Хусаинов – на днях побывали у юбиляра в гостях.
• Повезло!
  
  Новая подборка интересных фактов со всего света с комментариями нашего обозревателя.
• Малинина, Баскова и Киркорова лишили званий народных артистов Украины
  
  Певцы Николай Басков и Филипп Киркоров были лишены звания «Народный артист Украины» указом президента Украины Владимира Зеленского. Об этом говорится в сообщении на официальном сайте администрации Зеленского.
• Сын Александра Градского недоволен памятником, который установила вдова на могиле композитора
  
  Сын Александра Градского Даниил раскритиковал воздвигнутый на могиле отца памятник, установкой которого занималась вдова композитора Марина Коташенко. Слова наследника передает «Пятый канал».
• Двухлетний малыш выпил наркотик из бутылки и скончался
  
  В Москве двухлетний ребёнок случайно выпил бутират из бутылки для взрослых и умер через несколько часов.
• Пожаловавшейся на плохую дорогу россиянке власти предложили купить вертолет
  
  Власти иногда просто шокируют своими ответами на обращения граждан. Например, руководство села Студеновка в Воронежской области в ответ на жалобу местной жительницы на плохие дороги предложило… приобрести ей вертолет.
• Матрёна Зимняя: избавьтесь от старых и ненужных вещей
  
  22 ноября – Матрена Зимняя. В этот день на Руси провожали осень и начинали подготовку к зиме. Какие есть приметы и традиции у народного праздника?
• С 2025 года в России усложнится выход на пенсию
  
  Пенсия в следующем году будет связана с новыми условиями. Речь идет о выходе на заслуженный отдых по возрасту и условий, которые были введены в рамках пенсионной реформы 2019 года.
• Врач назвал плохой сон возможным началом деменция
  
  Эксперт по медицине Надежда Чернышова предупредила о том, что бессонница в пожилом возрасте может свидетельствовать о начале деменции.
• Стали известны города с наименьшим первоначальным взносом по ипотеке
  
  В городе Челябинске для покупки двухкомнатной квартиры по программе семейной ипотеки с 50% первоначальным взносом требуется наименьшая сумма среди крупных российских городов.
• Дженнифер Лопес заподозрили в романе с телохранителем
  
  Американскую певицу и актрису Дженнифер Лопес заподозрили в романе с телохранителем, которого она наняла после расставания с актером Беном Аффлеком. Об этом пишет RadarOnline.
• Кейт Уинслет рассказала о съемках знаменитой сцены из «Титаника»
  
  Фильм Джеймса Кэмерона «Титаник» до сих пор популярен среди любителей кино. Фанаты спорят, мог ли Джек спастись вместе с Роуз, забравшись на дверь рядом с ней.
• Актер из сериала «Глухарь» с третьей попытки отдал мошенникам 5,7 млн рублей
  
  Актер из сериала «Глухарь» Николай Трифилов стал жертвой мошенников. Об этом сообщает Telegram-канал Mash.
• Светлане Немоляевой стало плохо на съемочной площадке
  
  Народная артистка РСФСР, звезда фильма «Служебный роман» Светлана Немоляева почувствовала себя плохо во время съемок фильма «Буратино».
• Врач рассказала, что нужно съесть перед сном, чтобы быстрее заснуть
  
  Теплое молоко может помочь подготовиться ко сну. Оно содержит аминокислоту триптофан, благоприятно воздействующую на нервную систему.
• Бабушка Полина расскажет о народных поверьях и праздниках
  
  Вместе с Полиной Рожновой, блогером Яндекс Дзен, можно с интересом полистать русский народный календарь. Полина Константиновна, например, знает, почему 3 ноября девушки искали особый лист. Этот лист посеребрен морозом. И если этого листочка дотянуться, то девушке прибавится красоты. И обязательно встретиться молодой человек, который увидит в девушке свою суженую.
• Медики рассказали, как легко определить биологический возраст
  
  Таким тестом, как отметили специалисты Республиканского Центра общественного здоровья и медицинской профилактики Уфы, можно определить не только биологический возраст, но и общее состояние здоровья. Проверить надо будет в рамках теста баланс тела.
• Ученые доказали, что Интернет положительно влияет на пожилых
  
  К такому выводу пришли мужи науки. Благотворно Сеть влияет на самооценку, удовлетворенность жизнью, здоровье и снижение симптомов депрессии у людей в 50+.
• Учитель на уроке высказался о теракте на Крымском мосту и получил срок
  
  Преподаватель истории и обществознания выразил свое мнение об инциденте на Крымском мосту во время урока и был осужден за это.