ЗДРАВСТВУЙТЕ!

СПРАВКИ
НА КАЛЕНДАРЕ

Перелом шейки бедра у пожилых

Алёна Книжник, "Мои года"   
11 Апреля 2016 г.
Изменить размер шрифта

perelom-sheiki-bedra-u-pozhilikh

Диагноз перелом шейки бедра звучит грозно и ассоциируется в сознании людей с неминуемой неподвижностью, а то и смертью, если речь идёт о человеке преклонного возраста. Это действительно серьёзная травма, которую часто называют травмой пожилых. И не зря, так как, по статистике, чаще всего от неё страдают люди старше 60-ти лет. На них приходится практически 90% всех подобных переломов. Причем женщины страдают в два раза чаще мужчин.

Перелом шейки бедра - не приговор!

Важно понимать, что ситуация изменилась и сейчас такой перелом – это не приговор. Появились способы поставить человека на ноги в любом возрасте. Главное – все сделать вовремя.

Сначала давайте разберемся, почему к таким травмам предрасположены именно люди преклонного возраста.

1. Одной из главных причин, по которым шейка бедра становится чрезвычайно хрупкой, является остеопороз. Кости теряют кальций, становятся пористыми и ломаются. Чаще остеопорозу подвержены женщины, но страдают от него и мужчины. Поэтому профилактика остеопороза – первый шаг в защите от переломов. Дело в том, что остеопороз – вовсе не неизбежная составляющая старения, его вполне можно предотвратить. Как это сделать, читайте здесь.

2. Следующий фактор риска переломов - онкологические заболевания, риск возникновения которых увеличивается с возрастом.

3. Малоподвижный образ жизни, который часто ведут пенсионеры тоже добавляет своё. Гиподинамия приводит к слабости мышц, плохому кровообращению и, как следствие, недостаточному питанию и ослаблению костей.

4. Нарушение координации, ухудшение зрения и, как следствие, частые падения. Вот ссылка на материал о том, как с этим справиться.

5. Лишний вес и ожирение. Избыток веса сам по себе даёт лишнюю нагрузку на кости, а также приводит к различным заболеваниям, например, к сахарному диабету и болезням сердца. А эти состояния, в свою очередь, ухудшают усвоение кальция.

6. Однообразное питание, что не редкость у пожилых людей, особенно одиноких. Монотонная еда, с преобладанием жирных и сладких блюд приводит к недостатку в организме необходимых питательных веществ.

7. Вступление женщины в менопаузу, из-за чего меняются обменные процессы и кальций вымывается из костей. Стоит добавить, что женщины вообще чаще страдают от хрупкости костей, так как теряют больше кальция из-за деторождения и жестких диет.

8. Различные заболевания: атеросклероз, болезни нервной системы, облитерирующий эндартериит, перенесённые ранее травмы и инфекции.

Что и как ломается

Как возникают такие переломы? Почему ломается именно шейка бедренной кости?

kak-ustroena-sheika-bedra

Тазобедренный сустав и бедренная кость – прочная конструкция, рассчитанная на серьёзные нагрузки, которые и выдерживает до определённого времени. Доказательством прочности служит то, что в детском и молодом возрасте перелом шейки бедра встречается очень редко и, чаще всего, (у здорового человека) является результатом воздействия большой силы: серьезного ДТП, падения с высоты или производственной травмы.

Бедренная кость заканчивается головкой, которая входит в тазобедренный сустав. А место соединения головки кости с самой костью и называется шейкой бедренной кости. Это самая тонкая и уязвимая часть всего сустава.

А с возрастом, когда меняется плотность костей, это место страдает особенно сильно. Кость становится настолько хрупкой, что пожилому человеку достаточно просто споткнуться – и шейка бедра не выдерживает. Кстати, часто люди, рассказывая о том, как получили травму, говорят о падении. Но на самом деле иногда они падают уже после того, как кость сломалась.

Перелом шейки бедра отличается от других травм конечностей.

В первую очередь тем, что плохо и медленно срастается из-за особенностей своего строения и кровоснабжения. Даже при благоприятных условиях на полное излечение требуется 6-8 месяцев. Кость, сустав и окружающие ткани пронизаны сосудами. Чтобы кость срослась, ей требуется кровоснабжение, а при переломе сосуды разрываются. У пожилых людей часть сосудов перекрывается естественным образом в силу возраста. Поэтому естественное сращение может произойти только в детстве, когда кровоток полноценный, а у стариков на это шансов практически нет.

Кроме того, ногу тяжело зафиксировать так, чтобы отломки не двигались. В результате может произойти вот что: головка бедренной кости, оставшись без питания, может просто рассосаться – врачи называют это асептическим некрозом. То есть перелом не срастется никогда, а человек будет обречен на неподвижность, что часто и происходит при отсутствии правильного лечения. А ещё лучше - берегите ноги, вот очень хороший материал о том, как ухаживать за ногами.

Виды переломов

Переломы могут быть разными и врачи классифицируют их по месту расположения, наличию отломков, линии перелома и другим критериям. Каждый вид перелома имеет свои особенности и прогноз на выздоровление.

perelom_sheiki_bedra_u_pojilich

Относительно благоприятными считаются ситуации, когда перелом находится в нижней части шейки, то есть далеко от головки сустава или когда перелом относится к так называемому вколоченному типу. При этом головка кости проседает и опирается на кость, то есть отломки плотно прилегают друг к другу.

В этом случае риск смещения минимальный и есть шанс, что хирург не понадобится. Но никаких гарантий нет, и вопрос о виде лечения решается индивидуально.

Опасность в осложнениях

Очень многие люди знают об опасности таких переломов, но не знают точно, почему травмированный сустав может привести к фатальным последствиям.

Главная проблема – это необходимость длительно соблюдать постельный режим, что для пожилого человека часто является гибельным. Больше половины больных, получавших в силу разных причин консервативное лечение, умирают в течение полугода от сопутствующих заболеваний. Наиболее распространенные причины смерти– это сердечная недостаточность, тромбоэмболия и пневмония.

Даже в благополучных странах с развитой медициной около 30% больных живут не больше года после травмы.

Что еще происходит с лежачим больным:

1. Могут образоваться тромбы в поврежденной ноге, что приводит к инфарктам и инсультам.

2. Пролежни – бич лежачих больных. У пожилых образуются очень быстро, а заживают плохо. Как результат – боли, инфекции, ослабление организма.

3. Застой в легких и пневмония.

4. Инфекционные заболевания из-за сниженного иммунитета.

5. Обострение уже имеющихся заболеваний.

6. Психоэмоциональные нарушения: депрессия, нежелание жить, старческая деменция.

7. Хронические запоры и связанная с этим интоксикация.

Признаки перелома

Общие признаки перелома таковы:

• Боль в паху – от умеренной до очень сильной, в зависимости от вида перелома. Причем боль усиливается при постукивании по пятке травмированной ноги.

• Невозможность удержать прямую ногу на весу.

• Нога вывернута наружу.

• Повреждённая нога чуть короче здоровой

Важно знать, что иногда, при переломах без смещения или вколоченных, человек может двигаться и наступать на больную ногу, испытывая терпимую боль в тазобедренном суставе, которую списывает на воспаление седалищного нерва. В результате проходит время и когда перелом обнаруживается, операцию делать уже поздно. Поэтому если пожилой человек говорит, что неудачно споткнулся или упал, а теперь ему больно ходить, то лучше сразу сделать рентген. Целесообразно для пожилых людей найти время и заранее проверить себя на остеопороз.

Первая помощь

Если близкий человек пострадал и есть подозрение на перелом, то первое, что нужно сделать – это вызвать скорую помощь. Помните, что подобные переломы лечатся в стационаре!

Но если помощь задерживается, то действовать надо так:

1. Уложить пострадавшего на спину, устроить максимально удобно, укрыть.

2. Если человек жалуется на боль, дать любые анальгетики.

3. Успокоить больного и самому тоже сохранять спокойствие. Важно подбадривать пожилого человека и не оставлять его до приезда врачей.

4. Обездвижить конечность с помощью шины. При этом не надо придавать ноге «нормальное» положение. Шина должна захватывать ногу полностью: снаружи от подмышки до стопы, изнутри – от паховой области до стопы. Фиксируют шину в области пятки, колена и паха. Если шину не из чего изготовить, то можно в качестве временной меры прибинтовать больную ногу к здоровой или с боков ноги и под стопу положить небольшие подушки.

5. Одежду и обувь снимать не надо, особенно если больной находится на улице. Наоборот, стоит укутать поврежденную конечность потеплее, так как она больше подвержена обморожениям.

6. Переносить пострадавшего желательно на чем-то твёрдом.

Лечение

В стационаре больного осмотрит врач и обязательно сделает рентген для подтверждения диагноза и определения вида перелома. После этого решается вопрос о лечении. Оно может быть консервативным или оперативным. И в том, и в другом методе есть свои положительные и отрицательные стороны.

Описание Консервативное Оперативное
Метод

Гипсовая повязка

Скелетное вытяжение

Эндопротезирование

Остеосинтез

Плюсы Не имеет ограничений и провопоказаний Больной быстро возвращается к активной жизни
Минусы

1.Длительная неподвижность

2.6-8 месяцев до самостоятельного передвижения

3. Высокий риск серьёзных осложнений

При остеосинтезе – кость может не срастись.

При протезировании – высокая стоимость.

Не всегда есть возможность провести операцию

Противопоказания Невозможность организовать полноценный уход за больным Тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, недавний инфаркт миокарда и т п )
Прогноз Неблагоприятный. Часто летальный исход из-за развития осложнений Благоприятный


Расскажем подробнее об особенностях оперативного лечения.

При помощи винтов

Остеосинтез - это скрепление сустава винтами до полного сращения кости. Этот метод применяется очень давно и известен во всем мире. Он хорош, но не лишен недостатков.

osteosintez

Операция проводится под общим наркозом, отломки скрепляют винтами и плотно притягивают друг к другу, что ускоряет сращивание. В этом случае человек сможет встать на пострадавшую ногу через 4 месяца, но на костылях сможет ходить уже через сутки. Врачи постоянно проверяют с помощью рентгена, как срастается кость. После того, как перелом срастется, требуется еще одна операция для удаления винтов.

После такой процедуры сустав функционирует, но человеку придется беречь его, ограничивая нагрузки.

Но, пожалуй, главный недостаток этого способа в том, что скрепление отломков вовсе не гарантирует того, что кость срастется. Особенно в пожилом возрасте, когда процессы регенерации замедлены. Поэтому врачи пришли к выводу, что этот метод не подходит для людей старше 65 лет.

  • Важно! Если выбран остеосинтез, то операцию нужно провести как можно быстрее – в первые-третьи сутки. В дальнейшем шансы на успех резко падают.

Искусственный сустав

Этот способ лечения сейчас является «золотым стандартом» при подобных травмах у пожилых пациентов во всем мире.

Главный плюс такой операции – пациент в короткие сроки буквально встает на ноги и возвращается к активной самостоятельной жизни. А это для пожилого человека приравнивается к спасению жизни.

Протезы состоят из округлой головки и вогнутой впадины, бывают разной конструкции и изготавливаются из высокопрочных материалов. Подбирается протез индивидуально, в зависимости от вида перелома, возраста пациента и его активности до травмы. Мнение опытных медиков о протезировани читайте здесь.

iskusstvenniy_sustav

Протезирование бывает:

1. Однополюсное – когда заменяется только одна часть сустава – головка кости.

2. Двухполюсное или тотальное – заменяется сустав полностью.

Если пациент преклонного возраста, ослаблен и до травмы передвигался ограниченно, в пределах дома, то ему могут предложить однополюсное протезирование. Для серьезных нагрузок такой сустав не предназначен, но сама операция менее продолжительна, не так травматична и легче переносится больными.

Важен и материал, из которого изготовлен протез. Пожилым пациентам обычно ставят протез «металл-пластик», это означает, что головка сустава металлическая, а «чашка» - из особо прочного пластика. Этот вид полиэтилена прослужит 10-15 лет, потом его нужно менять. Поэтому, если протез нужен молодому человеку или девушке, то используют пару из керамики или металла – такой протез более прочен и выдержит серьезные нагрузки, например, спорт.

Способ крепления протеза тоже бывает разным. У пожилых людей кости хрупкие и поэтому искусственный сустав закрепляют внутри кости специальным цементом.

Операция проводится либо под общим наркозом, либо делается проводниковая анестезия. В этом случае «отключается» только нижняя часть тела, а пациент остается в сознании.

Уже на следующие сутки после операции человеку можно сесть в постели и делать дыхательную гимнастику. С третьего дня можно начинать ходить на костылях.

Обычно пациента выписывают через 10-12 дней, но он должен соблюдать рекомендации врачей ещё некоторое время. Следует продолжать реабилитацию, строго соблюдая рекомендации хирурга и соблюдать ограничения в физической нагрузке. Тогда восстановление пройдет успешно и сустав будет двигаться в полном объеме. Можно будет плавать, бегать и даже ездить на велосипеде. На сайте для пенсионеров "Мои года" собрана уникальная подборка по гимнастике для пожилых, которая поможет вам встать на ноги.

Распространённые заблуждения

  • «Установка протеза – длительная операция с большой кровопотерей, тяжёлое испытание для пожилого человека. Лучше полежать в гипсе».

Это не так. При отсутствии осложнений на операцию уходит от 30 минут до 3 часов, делаются небольшие разрезы, а потеря крови в обычном случае составляет до 400 миллилитров. Конечно, операция не простая и осложнения возможны, но гораздо чаще пациенты умирают в ходе длительного и мучительного консервативного лечения.

  • «Нет смысла ставить протез, если человек до этого мало ходил и передвигался только по квартире».

Естественно, если человек до операции ходил плохо, бегать он не будет. Но в данном случае протезирование - это вопрос спасения жизни. Не говоря о том, что за лежачим больным нужно будет ухаживать постоянно, без особой надежды выздоровления.

Доказательством того, что преклонный возраст не помеха для эндопротезирования, служит этот видеоматериал. 99-летняя старушка довольно уверенно ходит уже на следующий день после операции!

МНЕНИЕ ВРАЧЕЙ

Доктор Карданов:

«Очень пожилым, даже практически обездвиженным пациентам с переломом шейки бедра при возможности стоит делать операцию, поскольку ухаживать за людьми с искусственным суставом значительно легче, чем за людьми со сломанной костью. В таких случаях чаще всего используется так называемый однополюсный эндопротез, то есть заменяется только сломанная головка бедра, что в два раза сокращает продолжительность операции».

А вот что рассказывает Банецкий Максим Викторович, врач травматолог-ортопед. к.м.н. о лечении перелома шейки бедра и мифах, которые ему приходилось слышать:

  • «Миф 1. Если сделать остеосинтез шейки бедра, перелом срастется.

Делать операцию необходимо в первые три дня после перелома. После этого времени вероятность сращения уменьшается с каждым днем в геометрической прогрессии – это связано как с нарушением кровообращения, так и с другими биологическими факторами. Поэтому, если по какой-то причине вы не успели сделать операцию в первые несколько дней после травмы, то нужно хорошо подумать, прежде чем соглашаться на нее.

  • Миф 2. При переломе шейки бедра нельзя вставать с постели.

Это самая отвратительная рекомендация, которую я когда-либо слышал. Если человеку по какой-то причине не сделали операцию, то единственная правильная тактика лечения — это активизация! Перелом не срастется в любом случае, а вот постельный режим способствует развитию всевозможных застойных процессов (воспалению легких, воспалению и закупорке сосудов и т.д.). Поэтому пациента надо активизировать и через «не могу», «больно» и «не хочу» заставлять садиться, поднимать на костыли, ходить на ходунках или костылях. Перелом, конечно, не срастется, но сформируется ложный сустав. И если у пациента есть противопоказания к эндопротезированию суставов по состояния здоровья, то он хоть как-то, но будет ходить, а не лежать и слабеть с каждым днем.

  • Миф 3. Эндопротезирование после перелома шейки бедра пожилым людям выполнять нельзя.

Эндопротезирование — это спасение для такого пациента, это единственная возможность быстро вернуться к полноценной жизни.

Среди причин отказа от операции чаще всего звучат достаточно размытые обоснования: «У Вас такой возраст», «Сердце может не выдержать», «А вдруг организм не перенесет операцию». Эти доводы основаны на отсутствии желания брать на себя ответственность и незнании особенностей предоперационной подготовки и послеоперационного периода.

По данным статистики, в первый год после перелома шейки бедра умирают 35 — 55 % пациентов, а остальные остаются инвалидами. При этом среди пациентов, которым было произведено эндопротезирование, в первый год умирают только 2-6 %, остальные живут полноценной жизнью! Конечно, операция — это риск. Но в данном случае именно выполнение оперативного вмешательства значительно уменьшает вероятность летального исхода.

Почему же врачи неохотно берутся проводить оперативное лечение? Пожилой пациент с букетом сопутствующих заболеваний требует правильной подготовки, где должны участвовать разные врачи: терапевты, кардиологи, другие профильные специалисты. И, конечно же, врач должен быть заинтересован в том, чтобы пациент был допущен до операции.

Работа в команде заинтересованных врачей дает огромные преимущества. Мне довелось успешно оперировать тех пациентов, которым отказали в операции в других клиниках именно по причине отсутствия взаимопонимания и взаимодействия между хирургом и терапевтами.

Эндопротезирование суставов на сегодняшний день – это отработанная и отточенная операция. Материалы, из которых делают эндопротезы, долговечны и износостойки. Поэтому, если в первые три дня пациенту не сделали остеосинтез, то необходимо думать об эндопротезировании сустава, при этом максимально активизировав пациента. Именно это позволит избежать трагедии».

Противопоказания есть

Безусловно, есть случаи, когда операция невозможна. Есть серьёзные заболевания, при которых оперировать опасно или противопоказан наркоз.

Среди абсолютных противопоказаний заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной в стадии декомпенсации, психические расстройства, инфекции, невозможность передвижения и другие.

Есть относительные противопоказания, например, онкология и ожирение. Подробнее об этом расскажет врач.

Отсюда можно сделать только один вывод: если с пожилым родственником случилась беда, то лучшим выходом будет операция. И если нет серьезных противопоказаний, нужно использовать все возможности, чтобы сделать её.

Когда операция позади, врач назначит курс реабилитации. И основное в нем - специальная гимнастика. Например, вот такая как на этом видео:

Консервативное лечение

И все-таки, не смотря на очевидные преимущества оперативного вмешательства, иногда врачи выбирают консервативный метод. Первая причина – как уже говорилось, наличие противопоказаний к операции. Вторая – невозможность её сделать из-за отсутствия хирурга или нужного оборудования. Третья – выбор самого больного.

Что происходит, если выбран консервативный способ?

Чтобы совместить фрагменты кости, применяют скелетное вытяжение или надевают так называемый антиротационный сапожок, чтобы зафиксировать ногу в правильном положении и выписывают домой. Пожилому пациенту придется провести в неподвижности примерно 2 месяца, потом можно будет передвигаться на костылях, а через 4 месяца –постепенно давать нагрузку на больную ногу. В целом, если перелом срастется и все пройдет успешно, человек сможет вернуться к нормальной жизни примерно через 7 месяцев после перелома.

Самое важное – обеспечить больному грамотный и хороший уход. Тогда будут выше шансы на выздоровление. Если перелом не срастется (шансы на это ничтожны), то образуется ложный сустав, который позволит человеку передвигаться.

С первых дней необходима дыхательная гимнастика, общая и лечебная физкультура, массаж. Хуже неподвижности не может быть ничего. О том, какие нужны упражнения и в какой последовательности их выполнять, расскажет доктор.

На этом видео показан один из вариантов двигательной активности после перелома.

 
Также сразу нужно начинать бороться с пролежнями, которые в такой ситуации образуются очень быстро.

Очень важно создать для пожилого человека безопасную, уютную обстановку. Необходимы общение и поддержка. Иначе постоянные боли, неподвижность и собственное бессилие неизбежно отразятся на психике пожилого пациента.

С чем придется столкнуться

Боль в паху и ноге. Она может быть разной степени интенсивности и беспокоит постоянно, что изматывает человека. Для уменьшения боли дают обезболивающие препараты регулярно в течение первых дней заболевания.

Психологическое состояние

Травмированному человеку необходимо двигаться, как говорят «через не могу», не смотря на боль. Тогда у него есть шанс подняться с кровати, пусть и не скоро. Хорошо, если у больного есть воля к жизни и желание встать. Но даже в этом случае постоянная боль, обостряющаяся при любом движении, отбивает все желание что-то делать. Кажется, что нужно подождать. «Вот перестанет болеть и тогда...» Но тогда будет поздно. Поэтому родственникам предстоит трудная задача: постоянно заставлять пациента двигаться в пределах, указанных врачом. К сожалению, часто эти попытки заканчиваются провалом из-за сопротивления пожилого страдающего человека и тогда шансы на выздоровление практически исчезают.

Недержание мочи

Иногда возникает в течение первых дней. При нормальном уходе, правильном и своевременном оказании помощи эта проблема исчезает, если, конечно, нет заболеваний мочевого пузыря.

Помощь при физиологических отправлениях

Для мочеиспускания используйте обычную стеклянную банку, как для женщин, так и для мужчин. Для дефекации подойдет судно типа "Ладья" с низким краем. При его использовании боли в ноге не будет.

Питье

В среднем нужно давать больному 1,5 - 2 л жидкости в сутки (вместе с первыми блюдами). Ограничение жидкости ведет к запорам и пролежням. Полезны соки, чай из трав, морсы, компоты из сухофруктов, кефир, молоко.

Физическая активность

Над кроватью необходимо установить расположенную вдоль кровати балканскую раму на высоте, удобной для больного. Эта перекладина позволит перемещаться в постели, делать упражнения, подтягиваться и значительно облегчит уход за больным.

Питание

В первые несколько дней у травмированного человека может пропасть аппетит из-за боли, стресса, страха. Нужно постепенно уговорить пожилого человека начать есть, но питание придется изменить с учетом ситуации.

Нужно употреблять продукты, содержащие много растительной клетчатки, кисломолочные продукты, ограничить мясную пищу, так как она способствует снижению перистальтики кишечника. В пищу можно употреблять отруби и добавки, способствующие перистальтике кишечника.

Важное дополнение!

Не смотря на все недостатки консервативного лечения, нельзя отчаиваться, если почему-то операция невозможна. Это не значит, что больной обречён. Важно понимать, что всё зависит от самого человека, от его желания жить полноценно. И есть масса случаев выздоровления без операции, когда люди не лежали пассивно в ожидании чуда, а двигались, делали зарядку, вовремя, пусть и через силу, вставали на костыли и начинали ходить. Залог выздоровления именно в движении. Без операции кость не срастается, но формируется так называемый ложный сустав, который дает возможность ходить, пусть даже с палочкой.

Один из примеров подобной реабилитации без протезирования можно увидеть своими глазами. Пожилая женщина встала на ноги без операции. Смотрите видео: 

Профилактика переломов

Профилактику подобных переломов стоит начинать задолго до наступления критического возраста. Учитывайте ошибки, ведущие к остеопорозу. При этом ничего особенного не требуется - просто обычная забота о своем здоровье.

• Питайтесь разнообразно.

• Ешьте больше продуктов, богатых кальцием и фосфором.

• Вовремя лечите появляющиеся болезни, а если есть хронические недуги – держите их под контролем.

• Будьте физически активны.

• Следите за весом.

• Периодически проверяйте плотность костей - эта процедура называется денситометрия и если понадобится, принимайте препараты для укрепления костной ткани

  • Интересно! В Голландии одна страховая компания снабжает своих пожилых клиентов специальным нижним бельем с прокладками в виде подушечек на бедрах. Есть сведения, что метод действительно работает и пенсионеры, использующие такое белье, реже ломают шейку бедра при падении.

Алёна Книжник, "Мои года"

По материалам медицинских изданий

Читайте также другие популярные рубрики сайта для пенсионеров "Мои года":

Болезни и лечение

Здоровое питание

Здоровый образ жизни

Новости медицины

Мужское здоровье

Женское здоровье

Болезни сердца

Глазные болезни

  • Расскажите об этом своим друзьям!
ПОХОЖИЕ ПУБЛИКАЦИИ - ЧТО ЕЩЕ ВАС ИНТЕРЕСУЕТ? Все новости о здоровьеБолезни сердечно - сосудистой системыБолезни органов дыхания Болезни желудочно-кишечного тракта Эндокринные болезни, нарушения обмена веществ Болезни мочевыделительной системы Болезни костно-мышечной системы Мужское здоровье Женское здоровье Глазные болезни ЛОР-заболевания («Ухо-горло-нос») Болезни нервной системы Инфекционные и паразитарные болезни Травмы, отравления Детское здоровье Народная и нетрадиционная медицина Здоровое питание Полезные советы Секс в пожилом возрасте Долголетие Книги о здоровье Гимнастика для пожилых
ПОЛЕЗНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ О ЗДОРОВЬЕ И АКТИВНОМ ДОЛГОЛЕТИИ